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这样做,你才能获得保险公司的快速理赔

2018年01月 16日 15:57 | 来源: 理财周刊 | 扬州网官方微博

    保险理赔是保险消费者关心的问题,对于大部分投保人来说,比理赔繁琐更不好的体验还有理赔困难,甚至遭保险公司拒赔。虽然监管部门在理赔方面要求保险公司不断改进,各家险企也在积极通过各种手段人性化地精简理赔流程,但保险消费者其实也应该多了解一些理赔方面的常识,不仅需要了解保险公司究竟赔什么,也要了解保险公司不赔什么,同时厘清出险后的高效理赔步骤,如此才能更充分地保证自己的权益。

    哪些情况保险不赔?

    不属于条款责任

    每份保险都有特定的保险责任,只有在保险合同约定责任范围内发生的保险事故保险公司才承担赔偿或给付保险金的责任。比如,意外伤害险是保障意外身故或意外残疾,住院医疗保险补偿保险人因意外事故或疾病需住院治疗而支出的各项费用,终身寿险提供死亡或全残保障……不同险种都有各自不同的保障范围,同类险种的保障范围也可能因条款或附加险的不同而产生差异。消费者在投保时,要明确将自身需求与所投保险合同中的保障范围相结合,否则在保险责任范围外的损失只能由自己承担。

    典型案例:2017年年初,上海市民章女士为先生投保了一份意外伤害险,当年9月,刘先生因意外滑倒住院大半个月。章女士想起自己曾听隔壁邻居说起遭遇意外住院后,通过意外险得到了保险公司2000多元的理赔。于是,她马上向保险公司申请理赔,但最后却收到了保险公司的拒赔通知书,原来章女士为丈夫投保的意外伤害险仅包含残疾/身故责任,并非包含意外医疗保障的综合意外险,因此遭到保险公司的拒赔。

    属于条款除外责任

    免责条款是指保险合同中的除外责任,又称责任免除,指保险人依照法律规定或合同约定,不承担保险责任的范围。当前市场在售的大部分险种都设有一定的免责条款,比如,车险中的酒驾、肇事逃逸、寿险中的两年内自杀以及旅行意外险中的“高危运动”等。如出险事故属于责任免除条款中已明确列明不赔付的项目,保险公司就会明确拒赔。

    对于保险消费者来说,保险合同的条款通常较为详细冗长,不少投保者常常会因为嫌麻烦,而在未详细阅读保单和保险合同条款的情况下认可签名,但这一行为并不可取,并可能为后续纠纷埋下隐患。在确认投保前,建议消费者一定要看清免责条款的相关描述,如果对条款中部分专业概念、术语理解不清,一定要向客服人员进行咨询,最大程度地避免日后纠纷,保护自己的权益。

    典型案例:喜欢水上运动的柳先生和朋友相约前往海边冲浪,在出发之前,他和朋友们各自购买了一份短期旅行意外险。不幸的是,在冲浪进行过程中,柳先生被大浪打入水中,因同伴未及时发现并施救,最终柳先生溺水身亡。事后,柳先生家人到保险公司索赔时,保险公司作出了拒赔的决定。拒赔理由是柳先生购买的意外保险承保范围中,攀岩、漂流、潜水、滑雪、蹦极、冲浪等高风险活动所造成的人身伤亡或财产损失均被明确列为免责条款。

    故意制造保险事故

    少数投保人弄虚作假,谎报保险责任事故,夸大事故损失程度,保险公司查清事实后可拒赔。比如,针对保险欺诈多发的情况,车险条款通常规定,如被保险人或其允许的驾驶人故意破坏、伪造现场、毁灭证据,不赔。事实上,如果消费者存在类似违法违规情形或保险欺诈故意,不仅无法得到保险公司赔偿,还可能涉嫌保险诈骗犯罪,由公安机关采取强制措施,承担刑事责任。

    典型案例:北京车主张某本人驾驶车辆碰撞立交桥墩,因碰撞力度较大,发生事故后受伤住院,由其妻子李某代为向保险公司报案。为了后续理赔方便,其妻子李某就向保险公司自称为当事驾驶人。由于事故发生时间已近凌晨2点,车辆损失严重而李某丝毫未受伤,保险公司接到报案后迅速启动了案件调查流程。通过气味鉴定、调取监控录像等专业技术手段,最终判断本案驾驶人并非李某,保险公司认定此案件存在“换驾”行为,张某的妻子李某谎称自己是当事驾驶人,这一点从事实上影响了保险公司确认保险事故的性质、原因等,根据《保险法》及保险条款拒绝赔偿保险金。

    未履行如实告知义务

    在投保时故意或因重大过失未如实告知保险公司被保险人的一些健康情况(这些情况通常对保险公司作出是否同意承保或以何种方式承保的决定有影响),则很有可能遭遇拒赔。在精选产品的同时,投保人也需特别注意履行好自身情况的如实告知,如此才能使自己购买的产品更“保险”。

    典型案例:国华人寿客户张某于2013年11月8日投保了国华终身寿险(分红型)(2009)、国华终身提前给付重大疾病保险(2009)各一份,被保险人为张某本人,保险金额18万元。2015年7月23日,张某被诊断为“左甲状腺”多灶性乳头状微癌,随后向保险公司申请重疾理赔。工作人员在经过理赔调查过程中,发现张某在2012年就有甲状腺疾病治疗病史,通过调取出险人的各项医疗记录,获知被保险人于2012年投保前已患有甲状腺疾病,并在投保前未如实告知保险人,因此根据《中华人民共和国保险法》第十六条作出拒赔决定。该条款规定:“投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。”

    没弄清保险期限

    保险公司到底赔不赔钱,除了和保障范围、投保人行为息息相关,很多时候还与保险期限有关。保险事故发生时,要看保险合同是否有效,是否在等待期(观察期)内,进行索赔时,是否还在索赔时效内,这些都与保险公司是否理赔有直接关系。

    典型案例:2010年3月26日,退休教师老章为自己购买了一份终身寿险,附加终身重大疾病险。当年5月,老章被确诊罹患胃癌,老章和其家人立即向保险公司索赔,但却被保险公司告知不承担保险责任。拒赔原因为老章的保单虽然在3月26日已生效,但还有180天的重大疾病观察期,对于观察期内罹患的重大疾病,保险公司不承担保险责任。

    如何加快获赔速度?

    第一时间联系保险公司

    在出险后,被保险人应第一时间通过保险公司客服电话、保险公司官方APP或联系对应保险代理人等方式向保险公司报案;同时,要及时向保险公司咨询理赔申请需要的资料,以及其他需要注意的事项。

    备齐材料及时补缺

    理赔时效是从申请人提供了完整的申请资料后开始计算的,在办理理赔申请后,一次性提供齐全理赔资料是加快理赔速度最有效的办法。

    按照相关规定,保险公司在收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付请求后,一般会在5个工作日作出核定,部分保险公司的移动端极速理赔服务甚至可达“秒级”;如理赔情况复杂,保险公司一般也会在30日内作出核定。经过核定,对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后10日内,进行给付;对不属于保险责任的应当自作出核定之日起3日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书,并说明理由。


责任编辑:刘燕

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